《中医临床学》妇科之经水涩少篇
月经周期基本正常，而经量明显减少，或持经时间缩短至1～2天，甚或点滴即净者，称为“经水涩少”“月经过少”或“经少”。常合并月经后期，又多为闭经之前驱症状。如属已婚育龄妇女应注意因服避孕药而致的月经过少。早孕有激经者，常易与月经量少混淆，应注意区别。
本病在《诸病源候论·月水不调候》有“月水……乍少”的记载。说明当时医家已对月经过少有所注意。其后历代医家如刘河间，朱丹溪、万全、李梃、王肯堂等或从治法方药，或从病因病理，不断提出新的见解，丰富了月经过少的内容。西医学中因性腺功能低下、子宫内膜结核、炎症或计划生育手术等引起的月经过少，可参照本病论治。
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病因病机
本病的发病机理有虚有实。虚者血源不足，血海亏虚，无余可下，则有血虚，肾虚之别;实者血海受阻，经行不畅，有血瘀和痰湿之分。
(一)血虚
素体虚弱，或大病久病，大失血后，阴血耗损;或饮食饥饱，劳倦思虑伤脾;脾虚化源不足，均致血海空虚，而致月经量少。
(二)肾虚
先天禀赋虚弱;或少年肾气未充，或早婚多孕多产(含人工流产、屡孕屡堕)房室不节、屡伤肾气，以致肾气不足，精血亏乏，血海不盈而经量过少。
(三)血瘀
经期产后，感受寒邪，寒邪乘客胞宫，血为寒凝，宿瘀不去，或忧思忿怒，气滞血瘀，皆令胞络受阻，血行不畅，以致经量减少。
(四)痰湿
形体肥胖，过食肥甘，痰壅湿聚，脾土受困，运化无权，踞阻胞络，致血行不畅而经量少。
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诊断依据
(一)临床表现
月经周期基本正常，而经量明显减少，或持经时间缩短至1～2天，甚或点滴即净。
(二)病史
可有失血、结核病、反复流产等病史或刮宫术史。
(三)理化检查
1、妇科检查：性腺功能减退者，盆腔器官基本正常或子宫体偏小。
2、辅助检查：盆腔B超对诊断流产、宫外孕、子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征、宫腔黏连等所致的月经过少有参考价值;血清内分泌检查对诊断多囊卵巢综合征、卵巢早衰、辨别异常子宫出血类别等有参考价值。
(四)鉴别诊断
1、经间期出血：经间期出血的出血量一般较月经量少，发生在两次月经中间，可结合基础体温测定鉴别。
2、激经：激经为受孕初起，月经仍按月来潮，无损胎儿发育，可伴早孕反应，B超检查可见子宫腔内有孕囊、胎芽或胎心搏动。
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辨证论治
月经过少以经来量少，或点滴即止，为本病的特点。在虚实的辨证上应以月经的色、质及有无腹痛来辨别。一般以色淡，质稀，小腹隐痛，按或小腹空坠者属血虚;行经量少，色紫黑有块，小腹胀痛拒按者为血瘀;量少，色淡红，质粘稠如痰素带多者，为痰湿。经量逐渐减少者属虚;骤然减少者多属实。并应结合全身证候辨证。本病是虚多实少，即使瘀滞亦多属气血有伤，临床上须注意辨别，并应注意和早孕而有绝经者，以及服避孕药而致月经过少者相鉴别。
本病治疗重在濡养精血，培补脾肾为主，精血充足则经量自增。由于临床以虚证多见，既使有瘀滞亦属气血有伤，慎不可恣投攻破，不可妄用通经之药，以免重伤气血，使经血难复。月经过少，常伴后期，并可发展为闭经，应积极治疗。
(一)气血亏虚
证候：经行量少，或点滴即净，色淡质稀，或伴头晕目眩，心悸少寐，面色萎*，小腹空坠，舌淡苔薄白，脉细。
治法：养血调经。
方药：归脾汤加味。
*参30g，*芪30g，白术15g，当归15g，茯苓12g，远志9g，酸枣仁15g，山药15g，木香9g(后入)，龙眼肉9g，熟地15g，白芍12g，川芎6g，丹参15g，甘草6g，生姜6g，大枣3枚。
(二)肾虚
证候：经来量少，色鲜红或淡红，腰膝酸软，足跟疼痛，或头晕耳鸣，夜溲频频，舌淡脉沉细或沉迟弱。
治法：补肾养血调经。
方药：六味地*丸加味。
熟地20g，山药20g，山茱萸20g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，当归15g，川芎10g，川断15g，枸杞子20g，杜仲10g，菟丝子20g。
(三)血瘀
证候：经行量少，不畅，色紫黑，质稠挟血块，小腹胀痛、或冷痛拒按喜暖，块下胀痛则减，舌正常或紫黯，或有瘀点瘀斑。脉细涩或弦涩。
治法：活血化瘀调经。
方药：桃红四物汤加味。
桃仁10g，红花10g，川芎10g，当归15g，赤芍12g，熟地12g，丹参15g，益母草30g，三棱10g，莪术10g，田七6g。
(四)痰湿
证候：经来量少，色淡红或褐色，质粘腻如痰，胸闷呕恶，纳呆，便溏不爽，或带多粘腻。舌淡苔白腻，脉滑。
治法：化痰燥湿调经。
方药：香砂六君子汤加味。
*参30g，*芪30g，白术15g，茯苓12g，当归10g，丹参10g，木香10g(后入)，砂仁10g(后入)，陈皮9g，半夏9g，天南星6g，苍术9g，川芎6g，香附9g，甘草6g，生姜6g，大枣3枚。
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临证权变
根据“经本于肾”的理论，在治疗血虚月经过少时，加用益肾药如：紫石英、枸杞子、女贞子之类，可增加疗效。(《实用中医妇科学》)
月经过少，除因气营两虚、血海虚弱所致者外，亦有因气滞所致的夹实证。用调气和营法，以四物汤加鸡血藤、丹参等养血和营调经，并参以香附、陈皮等调气。对于奇经失利，冲海虚弱者，用温养肝肾之法以治其本，防其日久迁延成血枯之证。(上海中医杂志··11《著名中医妇科专家陈大年的临床经验》)
著名老中医叶熙春认为：“妇人以冲任两脉为本，两脉平和则经行依时，冲任不洽而诸病乃作。”治冲任虚弱不约者，喜用《金匮》胶艾四物汤。疗奇经郁热不洽者，常采《医学入门》固经丸合《傅氏女科》两地汤。或以温养升固见长，或以疏养通摄收功。量少色淡者，小茴、炮姜、暖胞宫温八脉;量少色紫者，用丹皮、*柏除肝热滋肾燥……盖经脉者，气血运行之经路，贵在疏利，过则壅阻，故叶师以通补为调治奇经之总则。(上海中医药杂志·10《著名老中医叶熙春治疗月经不调的经验》)
血虚量少，点滴即止者，乃为精血极亏渐成经闭之象，治当在原方基础上加枸杞、山萸肉以滋养肝肾，填精益血。若脾虚食少者滋血汤加砂仁、陈皮以行气健脾。
肾虚量少，若兼见色淡，小腹冷痛，夜尿多等肾阳虚者，迭加温肾药，如仙灵脾、巴戟、仙茅、补骨脂、益智仁等。如经色红，手足心热，咽干口燥，舌红苔少，脉细数等血虚阴亏，肾阴不足者，则加生地、玄参、女贞子等滋养肾阴药。若阴虚火盛者去杜仲、菟丝子，加丹皮、知母。
血瘀量少，若兼胸胁胀满者，为气滞血瘀，桃红四物汤加香附、台乌药以理气行滞止痛。若小腹冷痛，得热痛减，为寒凝血瘀，原方加桂枝、吴茱萸以温通血脉而痛自止。
(一)调护
除重视药物治疗外，还应根据病情、体质条件及食欲等情况，视药疗、食疗及精神治疗相结合。
(1)应心情舒畅，切勿忧思忿怒，影响气血的运行。
(2)注意休息，防止过度疲劳。
(3)节制生育和房事。
(4)对于瘀滞证的小腹胀痛者，可以热敷少腹，促使瘀块排下。亦可适当饮用红糖、*酒以温通祛瘀。
(5)平时应加强营养，可常服胡桃肉，松子肉以补肾柔肝，润肠通便。对脾胃虚弱，运化不佳者，嘱其常服山药、苡仁研粉煮粥。
(二)应用例案
例一、陆×，经行衍期，色淡量少，时间长头昏心悸，腰跗跗软，面色少华，纳谷不馨，夜寐欠酣，舌淡红，苔薄白，脉涩无力。
辨证：心脾两虚，气血两伤。
治法：补脾养心，益气补血。
处方：米炒上潞*、炒冬术、炙当归各20g，炒枣仁、制远志、炙*芪、清炙草、广木香、炒杜仲、潼蒺藜、炒川断、炒阿胶珠各10g，水煎，合枣汤服。
二诊时寐况好转，面色较前红润，经汛将临，腰酸又甚，脉缓滑，苔白薄。原法出入为治：
炒上潞*、丹参、当归、茯苓、炒菟丝子各20g，制川断、炒枣仁、炒白芍、炙川芎、大熟地、炒杜仲各10g，水煎，合枣汤服。
三诊：经来如期，色量正常，脉缓，苔薄白。再拟养血调经：
炒当归、炒丹参、益母草、炒白芍、酒川芎、炒菟丝子、炒杜仲、炒阿胶珠、炒白术、新会皮各10g，水煎，合枣汤服。(上海中医杂志.10.《著名老中医治疗月经不调的经验》)
按：治气血两虚引起的月经不调常用归脾汤，以*参、白术补脾制湿;丹参、枣仁养心血益心气;*芪、当归补气生血;木香、陈皮醒脾运中，佐以杜仲、川断、菟丝子、潼蒺藜开固奇经，温养八脉、寓八脉隶于阳明，丽于肝肾之意。挟湿者参以茯苓、苍术;挟痰者加入半夏、陈皮;挟寒者改用归芪建中法。
例二、任××女，41岁，干部，年4月25日初诊。久患月经不调，经期或先或后，量少色红，偶有血块，经前小腹胀痛。素日时感头晕目眩，胫酸耳鸣，烦热心悸，少寐多梦，惕然易惊，口干欲饮，腹胀便干，小溲*短，带下*白，粘稠气秽。舌边尖红，舌苔薄*，脉弦细数。
辨证：肝郁化热，心肾阴虚。
治法：平肝清热，滋阴补肾，养血安神
处方：北元参12g，杭白芍、原寸冬、女贞子、细生地各9g，双勾藤12g，白蒺藜、黑桑椹、黑芝麻各9g，元胡索4.5g，台乌药6g，首乌藤12g，炒枣仁、云茯苓各9g，6剂，隔日一剂水煎服。另取蛇床子9g、*柏6g、吴萸3g，6剂，布包泡水，坐浴熏洗，一日二次。
二诊(5月7日)：药后头晕耳鸣均减轻，胁痛烦热己退，大便已畅。惟腰酸胫软，寐少梦多，腹胀带下仍在，已获效机，再步原法出入。处方：
女贞子、桑寄生、原寸冬、杭白芍各9g，嫩勾藤12g，云茯苓、首乌藤、远志肉、炒枣仁各9g，大腹皮、香佩兰各6g，炒神曲12g，紫丹参12g，5剂，隔日一剂，水煎服。外用药同前。
三诊(5月17日)：药后诸证悉解。诊脉弦缓，右尺略有力，舌润苔薄。现觉腰酸腹坠，乃月经欲潮之征，转予养血通经之法。处方：
秦当归、杭白芍、桑寄生各12g，女贞子、原寸冬、细生地、泽兰叶、净苏木、香附米刘寄奴各9g，川芎片6g，紫丹参15g，4剂，水煎服。
四诊(6月2日)：上方服后，月经如期来潮，量中色可，腹痛未发，行经六天而净。现经后已五天，略感腰酸乏力，腹胀纳少。予加味逍遥丸15粒，每日上午服一次;二至丸15粒，每日下午服一次，均白开水送下。并嘱下次经潮前仍服三诊方四剂，经后再服丸剂同上。恪守此法调理间月，体力渐增，食眠亦好，月事复常。(《哈荔田妇科医案医话选》)
按：肾为冲任之本，肾精充足，冲任始能通盛，月经循常;反之肾精亏损，冲任不足，则月事乖常。本例因久郁化热，下汲肾阴，以致冲任损伤，经来量少色红。肾阴不足，水不涵木，肝阳偏亢，上扰心神，故见头晕目眩，烦热阵作，少寐多梦，惕惕易惊等症;热灼津伤，故口渴便干，小溲*短，热则气滞，故经前腹胀。一、二诊以元参、寸冬、生地、白芍、女贞子、寄生等滋补肾阴，以涵肝木;钩藤、蒺藜、黑桑椹、黑芝麻等平肝通幽，顾护肾阴。俾热戢阴复、肝肾自充，虽不调经而经自调矣。三诊经事将临，则转予补肝益肾而充其本，养血通经从助其势。末诊以丸药调理，缓缓图功，遂获月事正常，诸证尽解。……此则先以滋肾养阴，后用养血通经获效。
(三)简便验方
月季花十二朵、当归三钱，泡酒服。(《常见病验方研究参考资料》)
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文献摘录
《证治准绳·女科》：“经水涩少，为虚为涩。虚则补之，涩则濡之。”
《万氏女科》：“瘦人经水来少者，责其血虚少也。四物加人参汤主之。肥人经水来少者，责其痰凝经坠也。用二陈加芎归汤主之。
《哈荔田妇科医案医话选》：“月经过少乃经闭之渐，临床见症纯虚纯实者不多，虚实夹杂者不少，要之不过有虚实之主次多少不同而已。以虚为主者，补而调之;以实为主者，通而濡之。补虚者，或益肝肾，或调脾胃;泻实者，或破瘀血，或燥痰湿，随证施治。”
主编：郑伟达
副主编：刘雨昕
校正：郑东英
编辑出版：符鑫
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