程门雪:咳喘化痰有3法,用药各不同（消痰.豁痰.滑痰）
华医世界
图*著名中医学家程门雪老先生
咳喘一证涉及多种急慢性呼吸系统疾病，属临床常见病症，由于内伤外感病因繁杂，患者个体差异较大，
中医药对咳喘的治疗根据邪正虚实采用不同的治疗方法兼顾标本，尤其是对内伤虚证及久咳致喘等病证的治疗根据不同个体辨证而治往往能取得显著疗效。
孟河丁氏学派门人江南名医程门雪先生对咳喘病同样见解独到，总结有：
“治咳喘不离乎肺，不限于肺”；“虚喘治肾，实喘治肺”；“治实必顾虚，治虚必顾实”；“在肺为实，实者邪实；在肾为虚，虚者元虚”几句要言。
今天，小师妹分享的是程门雪老先生在辨治咳喘病的特色经验，供临床优秀中医师参考学习。
辨证论治
=风寒束表=
风寒外袭，痰饮恋肺，咳嗽气喘者，治宜温表散寒，宣肺化饮，方以小青龙汤加减；
寒邪久伏，饮从热化，证见口干溲赤，痰多不爽者，予小青龙加石膏汤方加减以治。
=燥邪伤肺=
肺燥不润，失其清肃，则咳嗽不清，连声作呛，治宜祛风宣肺，润燥止咳。
寒燥在表用杏苏散；
燥热伤肺用清燥救肺汤。
=肺肾不足=
肺气不降，肾气摄纳，兼心神不安者，予苏杏二陈法肃肺，七味都气丸合鹅管石、紫石英温肾纳气，朱砂、远志镇心定悸；
肾阴不足，阴不敛阳者，主症咳嗽痰多气升，此“根于肾而出于肺”，
治宜阴阳并顾，引火归元，方用金匮肾气丸法；
素体阴虚兼肾气不纳者，根据标本缓急，予温清并用；
肾气大亏，中气亦虚者，治法以温肾纳气，补中守气为主，以吉林参、当归补气和营，熟地、山茱萸补肾精，胡桃、五味、补骨脂等温肾纳气。
咳逆日久，肺气上逆，咳呛连绵者，治以“温润辛金法”，肺喜温恶燥，甘润则肺气自降，以紫菀、百部、款冬温宣肺邪，杏仁润肺止咳，陈皮和胃化痰；
久咳新感外邪者，虚实夹杂，治宜宣肺化痰，温润辛金，方用苏梗、蝉衣祛新邪，紫菀、百部、款冬等治久咳，沙参温润肺金。
程氏辨证精到，辨治表邪分风温、风寒、风燥；
痰分寒痰、热痰、风寒夹热痰，风温夹寒痰，甚至肺阴虚兼伏风温所致的痰红等。
治法上，通常解表、平喘、止咳、化痰、清热并用，根据寒热虚实杂交有所侧重。
肾虚咳喘，更注重患者体质，分清标本虚实，或温清并用，或引火归元，或温肾纳冲，并因于古人对老年虚喘“根于肾，关于脾，出于肺”的论证，重肾同时顾护脾、肺两脏，以求脾强肾旺，咳喘自平。
由此可见，程氏治咳喘尤重化痰，认为治咳喘而不善化痰，其效果是不会理想的。
外邪袭肺不论是寒是热，必然聚湿酿痰，阻气机之肃化，碍治节之下行，气不得降，必然为咳为喘。
肾阳不振，中气不续，则不能化气布津，亦致蓄水停饮，酿湿成痰。所以痰虽实邪，又须顾到这些虚的因素。
化痰以二陈汤为通用方，痰多者加白芥子、杏仁，即六安煎；
挟热者加*芩、贝母等。
消痰用白芥子、莱菔子、雪羹汤。
豁痰用枳实、郁金、远志。
滑痰用竹沥、竹茹。
此化痰之法，作为咳喘治疗中的主要佐法，在通利气机，止咳定喘的治疗中发挥重要作用。
用药上，程氏把握取精用简的原则，不拘经方、时方之限。
用小青龙汤治疗风寒表邪，因桂枝用量较小，发汗力不大，故可不用芍药监制；
桂枝用或不用视寒邪多少而定；
五味子与细辛同用，一张一敛，以助开合。
而剂量上细辛、五味、干姜用三至五分，亦取“上焦如羽，非轻不举”之意，认为治疗肺部疾患的药物，有用量轻些的必要。
而治疗久咳新感案，遣《医学新悟》止嗽散和《时病论》温润辛金法于一方，宣肺、化痰、温润并用，实为根据病情，灵活运用的典型。
医案举例
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伍某，女，3岁
刻诊：
咳嗽气喘，发作甚剧，痰多白沫，口苦，汗多，苔腻，脉弦滑。
拟小青龙汤加味治之，
药用：
炙麻*.6g，川桂枝.6g
炒白芍4.6g，淡干姜g，五味子g
白杏仁9g，竹沥半夏6.2g，薄橘红4.6g
水炙紫菀6.2g，水炙款冬6.2g
煅牡蛎(先煎)2.5g，酒炒*芩4.6g
3剂
二诊：
咳嗽气喘较见减轻，痰多白沫，口苦，头汗出，胃纳不香，再拟原方加减：
去煅牡蛎，增生*芪9g，淮小麦8g，炙麻*、川桂枝剂量增为2.5g，淡干姜增为.5g，竹沥半夏和水炙紫菀增为9g，5剂。
三诊：
咳喘渐平，头汗渐少，咽间紧窄不舒，再拟定喘汤加减为治：
生*芪2.5g，炙麻*2.5g
嫩射干2.5g、桑白皮9g
炙白苏子(包煎)4.6g、白杏仁9g
竹沥半夏、水炙紫菀、水炙款冬各6.2g
酒炒*芪4.6g，银杏肉6枚
五味子、淡干姜各g(二味同打)
5剂。
按语：
本例患者痰多白沫，兼见口苦，属外寒内饮，兼有伏热，故用小青龙汤解表散寒，温肺化饮，同时加*芩以清内伏。
三诊改用定喘汤，亦为寒郁化热的最宜治法，方中麻*宣肺平喘，白果敛肺定喘，一开一合，驱邪而不伤正；
射干与麻*同用，利咽畅气；
患者头汗多，乃表虚之证，程氏根据病势，先后以桂枝、白芍、牡蛎、*芪、淮小麦固表止汗，进退得宜。
此外，五味子与干姜同捣是程老常用的经验组合，一收一散，温化痰饮，对老慢支等的排痰很起作用。
程门雪老先生在传承基础上，基于对痰饮的独到认识，将化痰法贯穿于整个咳喘治疗的始终每能验效。
此外，程氏还善从复方验方中取精用简，如治疗久咳的温润辛金法，治疗肺虚咳喘的生脉散等均为灵活取用的典型。
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