体弱闲谈咳、喘、哮、痰饮的症治陈述/程门雪；整顿/何时希，程焕章，莫雪琴一、咳从前中医没有“慢性气管炎”的称号。暮年的咳嗽气喘，多从“痰饮”中的“支饮”论治。讲到辨证，离不开寒热真假，临床展现不断是真假、寒热错综同化，很难截然区分。但暮年人属虚寒的较多，实热则属兼因或标症，因而暮年慢性气管炎的医治，着重在虚寒方面。暮年咳喘，体质老是虚的，虚就简单受邪，因而最易伤风，由于伤风而引发，这类病的内因是虚，外因是邪。《内经》说：“邪之所凑，其气必虚”，同时又说：“虚而受邪，其病则实”。因而，虚和实不能个别、孤随即来看。大要爆发时先治邪、实，久发的要治其体虚；初发时属寒的多，理应用温开法（有热的可兼用清冷）；久发的常属寒郁化热，治法上理应温清并用。这类病大高发于秋冬天节，遇寒就增重，因而用温开的治法是要紧的。至于在春夏日节也病发，那就以寒郁化热为多，可在温化中兼用清冷的治法。譬喻古方“小青龙汤”是温宣的药剂，“小青龙加石膏汤”便是温宣兼清的药剂。这两张药剂，倘若用的稳当，都有确定疗效。又如“厚朴麻*汤”的医治咳逆上气、脉浮（“上气”是喘的事理，“脉浮”申明外邪未退），方顶用麻*、细辛解表定喘；厚朴、杏仁降气平喘；干姜、五味子止咳，这两味药都是主治咳逆上气的，五味子益气温敛，干姜温开，两者同用有很好的结果；半夏化痰；石膏清热；小麦和中。这一方当中就包罗相识表、平喘、止咳、化痰和清热等几种法子。再如“泽漆汤”的医治咳逆、上气、脉沉，那是表邪渐解，要统筹正虚，因而用紫菀、白前止咳平喘；半夏、泽漆泄化痰水；桂枝、生姜温开；*芩清热；人参、甘草扶正补虚。一方当中也包罗了扶正、祛邪、化痰、温、清等法。“厚朴麻*汤”与“泽漆汤”用脉浮、脉沉来差别有邪、天真，虽不确定牢固，但对辨证是有启示的。以上是病情繁杂，归纳医治的方例。至于纯真偏温的，以“射干麻*汤”为最佳（麻*、射干、紫菀、款冬花、细辛、五味子、半夏、干姜、大枣）。上述各方都是在病发阶段行使的。部分的意会是：医治上很少见确定稳固的范例，惟有初、中、末期的离别。大概上早期是重在祛邪，中期要邪正并顾，末期着重于扶正。在临床上，纯寒宜温的有，温而兼清的也有，纯热宜清的就很少（这是部分控制的意会）。至于纯宜清润的，则是肺燥肺痿，咳逆上气，少痰无痰，或许吐的是涎沫，那是属于“麦门冬汤”“清燥救肺汤”一类的证治，这是不是也算“慢性气管炎”的界限，也许研讨。对于医治咳喘的验方，临床上用得良多。自身没有效过的不说，曾经用过的如“定喘汤”（有麻*、款冬花、桑皮、*芩、苏子、杏仁、甘草、银杏肉、半夏等），对寒郁化热的很有结果，这是《证治准则》的药剂。“黛蛤散”用麻油调服，医治咳嗽、面浮，是宋朝草医的药剂，我曾用来医治咳喘痰内带血，合“泻白散”煎服，也反复有效。体虚，喘得凶暴，但咳嗽轻细，汗多的，用“生脉散”煎汤，化服《局方》牛*丸一粒。阳虚咳喘、痰鸣的病人，借用“阳和汤”的方意，用熟地、麻*、鹿角霜、甘草、白芥子再加紫菀、款冬花、白前、苏子、杏仁等，也有结果。但没有大批的病例，不能申明题目，仅供参考。对于炎症的证治，我从前望文生义，认为消炎就便是清热。有人感触祛寒也是消炎，发汗也是消炎，我感触也有确定情理。这边只谈夹热和化热的治法。从前用这一类药物，不管石膏或*芩，都是和麻*、细辛等辛温开泄药同用的。唐朝许敬宗感触：用药只宜单味，“力专气猛”，结果好，多味同用，就有牵扯。宋朝寇宗奭却感触：病久同化，确定复方。我感触应从两点论来剖析题目，两种说法，各有所宜，不成完全而论。至于宣肺、肃肺、清肺、润肺的药物，宣肺如麻*、牛蒡等；肃肺如桑皮、枇杷叶、杏仁、苏子等；清肺分两种：一是清养肺阴，如沙参、麦冬、花粉、玉竹等；一是清泻肺热，如桑皮、地骨皮、*芩、马兜铃等。润肺也分温清两法：清润法即在上述清养肺阴药中再加阿胶、百合等；温润法如《时病论》用紫菀、百部、款冬、松子仁、杏仁、陈皮、冰糖（名“温润辛金法”）。“甘草干姜汤”、“麦门冬汤”也属温润之列。以上诸法多半是复用的，譬喻宣、肃同用，清、润同用，清宣、润肃也可同用。肺燥宜润，对于燥气的性质，费伯雄说得很好：“燥者干也，对湿言之。立秋往后，湿气去而燥气来，初秋尚热，则燥而热；暮秋既凉，则燥而凉。”因而临床上治燥咳，有温润、凉润二法：寒燥在表用“杏苏散”（苏叶、杏仁、前胡、茯苓、半夏、陈皮、甘草、桔梗、枳壳、姜、枣），《温病条辨》：“燥伤本脏——肺，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”炎热伤肺用“清燥救肺汤”（桑叶、石膏、人参、甘草、麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶。人参可用太子参或沙参代），《医门国法》：“气促干咳，无痰或少痰，咽喉口鼻枯燥，舌干苔少，或痰中带血，用清燥救肺汤”便是。咳嗽有甚于晨，或甚于晚，怎样说明？正常来讲，晨起咳嗽，痰先稠后薄的，属肺脾湿痰；甚于晚或在深夜后愈甚的属肾虚。但这不是要紧的，仍当看详细情景来决计。对于暮年慢性气管炎“咳、痰、喘、炎”四大症的医治，部分的点滴意会：正常性医治应以化痰为主，化痰方中以“二陈汤”为主。痰多的用“六安煎”即杏仁、白芥子加“二陈汤”；夹热的加*芩、黛蛤散、贝母、海浮石；消痰用白芥子、莱菔子、“雪羹汤”（海蜇头、荸荠）；涤痰用“皂荚丸”、“葶苈大枣泻肺汤”等；豁痰用枳实、郁金、远志；滑痰用竹茹、竹沥。涤痰法在运历时应仔细体质，倘若体虚久病须慎用，或以不必为好。以上所举的药物都是用于咳嗽痰多的，至于“礞石滚痰丸”、“指迷茯苓丸”、“导痰汤”等，正常习惯不做为止咳化痰之用，不列在内。在支气管炎初起的治法中，多半须包罗治伤风在内，因其痰多、咳嗽、气喘不断是伤风引发的，正常用辛温解表或兼用清热的药物。至于抗御伤风的方药，着重在贴补浩气，浩气胜自能卫外，外邪就不易进犯。简单伤风的人用“玉屏风散”是好的，但也不能便服或长服（以防闭邪，或邪重则非防风所能祛），用药法子还应按照体质需求，离别解决。别的，通常增强琢磨也很紧急。总之，医治咳喘，中医有几句名言：即“治咳嗽不离乎肺，不限于肺”，“治实必顾虚，治虚必顾实”；“实喘治肺，虚喘治肾”，我感触很有情理。咳喘虽是二症，但咳久可甚至喘，喘亦可由咳引发，因而二症常难以截然区分。二、喘中医对百般疾病的辨证，都有一个纲目。好比喘，我浏览叶天士论喘：“在肺为实，在肾为虚”二语。徐灵胎批语：“二语道尽治喘之法”，也是许可叶氏纲目挈领的见地。叶氏此二语，理应与张景岳所言合看，张氏说：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者天真，精力虚也。”在肺为实，实者邪实，在肾为虚，虚者元虚。外感痰浊停留肺经者，虽然属实，即所谓虚喘之本在于肺肾，虚中仍有切实。由于咳喘之症，纯真属于肺虚，如《证治准则》所说：“肺虚则少气而喘”者较少，肺虚而夹痰热停留肺络者则最多。虽然肺肾两亏，气阴并伤，而见舌质光红，只需咯痰不爽，痰粘腻厚，补中仍当佐以肃化痰热之品。王孟英说得好：“感后余热，阻气机之肃化，搏津液认为痰，此关不通，十足滋养无从发端”。所用法子多半采纳“掌珠苇茎”（正常不必桃仁）、“雪羹”、竹沥等等，参入熟地、沙参、冬虫夏草、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、紫石英等药顶用之，认为清上实下、下虚上实之治，亦即叶氏所谓“在肺为实，在肾为虚”，真假同病者之治法。确定指出，痰热滞碍肺络者，不确定展目前苔，而理应仔细在脉，右寸滑大，则为的据。原本肝司左升，肺主右降，起落失度，治节不成，因而为咳为喘。但治节何以不成？肃化何以碰壁？主若是热搏津液为痰，痰阻肃化之故。王氏此点，说得甚透，实用得甚广，取效殊佳，是值得取法的。王氏又有“治外感须于实处求虚，治内伤须于虚中务实”二语，亦是医治关键语。虽系泛指十足外感内伤，但虚中务实四字，引用到治喘，仍旧特别稳当。上头所说是指痰热之症而舌光净的，倘若舌剥而苔腻布，则是脾有湿痰，如用前法，就确定复入“金水六君”法子了。熟地用汤泡或后下，取“浊药清投”之意，王旭高医案中平常用之，他联络咳嗽、气喘、痰饮、虚劳三四门法子合而为一，这就在临床随机改变了。大要内伤久病，苔脉相参，脉为紧急。我从前曾经治一气喘病人，但坐不得卧已十余天。舌苔厚腻满布，脉则右尺动滑如驶。所服的药：“小青龙”、“三子养亲”、“平胃散”、“二陈汤”，化痰之法无不遍投，病家已备后事。我按照病者脉象，况且看到化痰药已用过不效，处方用大剂“复脉法”部下，参入肃化治上，初亦缺乏把握，不意一剂能卧，明日腻苔尽退，转为花剥，舌露光绛，始悟其人实质原属阴虚火旺，腻苔乃十余日张口呼吸，浊气上逆之故，这是变法中之变法，是很难碰到的。又按所谓肺实当右寸滑大，还要按其两尺，两尺衰弱才是上实下虚之据。倘若两尺不虚，右寸独大，那又或许是实证了。如《古今医案按》记李士材治史明粦经年咳嗽，耐久失效，自谓必成虚劳。李曰：“否则，脉不数不虚，惟右寸浮大而滑，是风痰未解，必多服酸收，故久而弥盛”，用麻*、前胡、苏子、杏仁、橘红、半夏、桔梗、甘草，五剂止，十剂康复。尤在泾亦谓久嗽脉不数，口不渴，未必即成虚损，多属痰饮为患。又《医述》载程星垣案：一商气度胀闷，大汗气喘，不能坐卧，日夜惟行步，不能休憩，评脉浮而微，右寸似无，方用人参15克，生姜十片，水煎，反复缓服，喘急少安，能就枕，再服遂愈。人参补肺定喘，肺实则气收而汗自止矣；肺属金喜辛，姜佐人参引经，补肺而开肺部之闷胀。“右寸如无”，方用人参，比之李案右寸浮大而滑，真假判然，脉之紧急，于此看来。外感重苔，杂病重脉，不成不研讨。至于脉的分部和合做脏腑题目，我感触任何病都以分部来辨是倔强，但百般病中如见到某部独异，不断为所配脏腑有病，则确应看重，进而使咱们在医治中仔细某脏的真假，也是有利的。定喘要分虚、实，实喘用“苏杏二陈汤”，重则用“三子（苏子、白芥子、莱菔子）二陈汤”；虚喘用“归地二陈汤”（旧名“金水六君煎”），按照我的临床意会，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味的，不断有效。倘若胃口不好，大便带溏的，用“参术二陈汤”（旧名“六正人汤”）。又虚喘还可随症加紫衣胡桃、五味子、坎炁（脐带）、河车、蛤蚧、钟乳石等。三、哮哮的特性之一是屡发而固执。“喉中水鸡声”，描述哮象是最稳当的。我的意会，《金匮》“射干麻*汤”是哮症祖方。“射干麻*汤”与“小青龙汤”不同，二方均主麻*，但前者放弃辛温解表的桂枝汤不必，而以苦寒清咽的射干预麻*为配；又取款冬、紫菀的辛润下气认为佐，合辛开、苦泄、酸收为一方，主治显然在肺，应为治哮的专方。病而为哮，已较支饮进一步。哮症必有顽痰胶固，发时非攻不成，至若不发之时，又非健脾补肾扶正调治不成。王旭高治赤子哮症，用“六君”、“平胃”加川贝、榧子为末，塞入大枣内，葶苈同煎，意甚精巧，可资取法。我曾借用外科“阳和汤”法（熟地30克，白芥子3克，炒研，鹿角胶9克，姜炭、麻*各1.5克，肉桂、生甘草各3克，水酒参半煎，加五味子1.5克），治一童子色?体弱，阳虚哮症数年，亦获卓越结果，看来活法的袭用。《张氏医通》“冷哮丸”（麻*、川乌、细辛、蜀椒、白矾、牙皂、半夏曲、陈胆星、杏仁、甘草、紫菀、款冬）与“三建膏”贴肺俞穴，及丁氏“哮吼紫金丹”（白砒、豆豉）也是很有效的。用“定喘汤”治哮，对阴虚痰热之症，似未尽吻合。杏轩《医述》所载哮喘一方，可资参考。方用熟地15克，当归3克，茯苓、半夏、橘红、金沸草、麦冬各4.5克，甘草1.5克，淡豆豉3克，黑山栀3克，海浮石6克。立方原意：“金水六君”为主，合滋阴养血以治痰，山栀、豆豉清火，金沸草咸能消痰，海浮石咸以降火，合做彷佛很通盘，倘若合“黛蛤散”用，则更好。四、痰饮有人感触痰饮到底是甚么病，临床上很少看到，这是各人见地不同。《金匮》四饮除外，好比昏迷一症，有肝阳，也有痰饮；心悸一症，有贫血，也有痰饮；哮为伏饮，喘有痰饮，咳嗽更或许有痰饮。总的说来，人身气血，贵乎大方，一有瘀凝，便成疾病。血不成则结瘀成积，气不成则留饮凝痰。王清任活血化瘀法子，迩来在医治上起了很大的效用。气血是相对的，活血化瘀和化痰逐饮一样处于紧急的地方。我部分偏见，《金匮》痰饮，着重在饮，后来进展，着重在痰。十足怪病多生于痰，因而痰饮随时看来，相识痰饮，是辨证上一个很紧急的题目。有人问：“临床上遇阴虚痰饮，若宗饮为阴邪，以温药和之，常不能到手”。这是对的，要知饮为阴邪，非温不化，虽是主法，不过相对的。痰饮夹热，可进“小青龙加石膏”；痞坚伏阳，治以“木防己汤”，石膏、桂枝也许同用。治阴虚痰饮最佳法子，应推张景岳“金水六君”。本是主治肾虚水泛的方，肾虚水泛四字有语病。陈修园《新方砭》、姚球《景岳全书表现》都用意见。但是，以治阴虚而夹痰湿之咳嗽，则确乎可取。王旭高屡用之。张景岳改变古方，确用意得，即这样方脾肾同治，燥润同调，确比“六正人”起了进一步的效用。一样，《景岳新方》“补阴益气煎”系从东垣“补中益气汤”化裁而来（人参、当归、山药、、地*、陈皮、甘草、升麻、柴胡），但改*芪、白术为地*、山药，就变补中为益阴，这类改变古方的法子，令人获得不少启示。看昔人书需求一分为二来看，倘若看了陈修园等一面之词，认为《景岳新方》彻底不够取，单单依赖几张古方，那就没有上进了。虽然，张氏之滥用熟地，也未曾不是可议的。有人问：《金匮·痰饮篇》阳虚证有少腹拘急一症，少腹拘急是甚么病症”？我说：少腹拘急当与小便不利二症贯串，即俗语所谓小便解不出，小肚子绷紧之意，阳虚者二症平常同见（见《金匮·虚劳篇》“肾气丸”条中）。又《金匮·痰饮篇》的“肾气丸”条，却惟有短气一症，但有“当从小便去之”一法，小便不去则少腹拘急，二条彼此参证，可知少腹拘急与小便不利二症，是“同因异症”的辩证干系。这是一种念书法子，短气是阳虚症象，但利小便法既可治，则知“当从小便去之”一法，是治因小便不利而潴积的水邪，水潴不去则少腹拘急，倘若水从小便去，则少腹拘急也许自已了。这是虚中有实之证，实证急者可先治实，肾气丸既补阴温阳，又化水利水，真假并顾，用此为最稳当。饮水不去，留渍于上，可致痰多气短；肾气不续，中气虚促，亦致气促；水潴于下，则为小腹拘急，小便不利，诸症均属于阳虚，因而肾气丸也许高低兼治之。版权阐明本文摘自《中医杂志》，年第2期。陈述/程门雪；整顿/何时希，程焕章，莫雪琴。编纂/闫奇峰，校正/任艳君、代卓凡。版权归干系权益人十足，如存在不妥行使的情景，请随时与咱们联络。长按
