经方中的冰火交融：石膏配干姜
赖海标
石膏，味辛性寒，在《伤寒论》中用石膏共有7方，《金匮要略》中用石膏共有13方，除重复方外共计18方，其功效大略为：取其辛以散邪，寒以清热。干姜，味辛性热，在《伤寒论》中用干姜共有24方，《金匮要略》中用干姜共有32方，除重复方外共计36方，其功能温中化饮，散寒止泻，为温中之专药，回阳之要药。石膏与干姜，一寒一热，一胃一脾，看似很难搭配在同一首方剂。但在张仲景的《伤寒杂病论》中，可见到石膏与干姜相互配伍，用以治疗复杂疑难病证，其中石膏配伍干姜的经方共有5首，分别是麻*升麻汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻*汤、续命汤、风引汤。01
一、麻*升麻汤：出自《伤寒论》
《伤寒论》：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止。”此方集温、清、补、散于一体，共奏发越郁阳，清上温下之功。麻*升麻汤是《伤寒论》中一张特殊处方，其用药达14味之多，相较其他经方而言，剂量偏小，偏于滋阴，一反仲景其它方剂药味偏少、剂量偏大、药性偏阳的常态。分析麻*升麻汤证，有如下几个特点：1.麻*升麻汤证病机：肺气郁闭，化热伤阴动血+脾寒不升，阴阳均有亏损。2.麻*升麻汤至少包含了9首经方：麻*汤（去杏仁）、桂枝汤（去姜枣）、越婢汤（去姜枣）、苓桂术甘汤、肾着汤、理中汤（去人参）、*芩汤（去大枣）、白虎汤（去粳米）、当归四逆汤（去细辛、通草、大枣）。3.麻*升麻汤方解：方中麻*疏畅肺气膹郁，升麻清解内陷之热*，*芩清肺热，此三药是为本方之眼目，清里透外，清而不闭，透而不脱，清肺宣肺，从而恢复肺的宣发肃降功能，气机升降出入无碍。因为阴阳均有亏损，故以桂枝、茯苓、白术、甘草养阳，以天冬、玉竹、知母、当归、芍药养阴。寒热错杂，以干姜温太阴寒，以石膏清阳明热，恢复中焦脾胃的气机升降。4.与《伤寒论》中其它寒热错杂方比较：麻*升麻汤病机为肺热、脾寒，上郁下虚，病证特点为咽痛咳吐、下利、四逆；干姜*芩*连人参汤病机为胃热、脾寒，寒热格拒，病证特点为食入即吐、下利；柴胡桂枝干姜汤病机为胆热、脾寒，病证特点为口渴、胁痛、便溏；乌梅丸病机为膈间有热、胃肠有寒，病证特点为得食而烦、下利、肢厥；*连汤病机为上焦热、中焦寒，病证特点为呕吐、腹痛；半夏泻心汤病机为脾胃寒热夹杂，病证特点为上吐、中满、下利。02
二、小青龙加石膏汤：出自《金匮要略》
小青龙加石膏汤最早见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”小青龙加石膏汤组成：石膏、细辛、干姜、桂心各二两，芍药、甘草各三两，半夏半升，麻*四两，五味子一升。具有解表化饮，清热除烦的功效，临床常用以治疗外感风寒，内热痰喘之证。
民国时期的中医泰斗张锡纯，以擅用石膏闻名，在其《医学衷中参西录》说：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。”由上可见，张锡纯用小青龙汤大概有四种情况：①症不热，脉不热或有热，加石膏五六钱。②症热，脉热或不热，加石膏一两左右。③病情需要加人参，脉虚无热，加石膏一两左右。④兼有烦躁，或表里壮热，加一两半至二两。在②、④二种情况，因为脉症有热，加石膏属辨证用药。而①、③二种情况，脉症不热，加石膏为平衡药性，因担心干姜、细辛、麻*、桂枝、半夏等药过于辛燥。“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，因此可以认为，②、④两种情况占十之八九。03
三、厚朴麻*汤：出自《金匮要略》
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第8条：“咳而脉浮者，厚朴麻*汤主之。”本条记述过于简单，应与上下条文联系起来综合理解为妥。咳嗽是内有水饮，脉浮是外有风寒。水饮久居于内，风寒新袭于外，外邪引动内饮，因而病发咳喘。
厚朴麻*汤可以看作是由小青龙汤去桂枝、白芍，加石膏、杏仁、厚朴、小麦而成。去桂、芍之偏于走表，加善治喘满的杏、朴而偏于走里，用小麦滋养脾胃，培土以生金。相较于小青龙汤证，此时的病变趋势，是表证渐轻，里证渐重。张仲景治疗痰饮喘咳病中，有三味药需要