医师手札
蒋健，岐*学者，上海市名中医，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。
年10月18日中午，蒋健教授于上午门诊结束后，来到笔者所在的传统中医科病房教学查房，值患者准备出院，诊治过程如下。李某，男，64岁。因反复咳嗽咳痰6年，伴气喘2年，加重5天就诊。患者6年前每因受凉后出现咳嗽咳痰，当时无气喘、双下肢水肿，医院抗感染治疗后缓解。此后易感冒并于感冒后咳嗽咳痰持续，迁延难愈，均予抗感染治疗。2年前出现气喘，动则尤甚，咳喘甚则有过晕厥史。肺功能检查示FEV1/FVC45%，诊断为慢性阻塞性肺疾病。之后病情经常反复，长期以抗感染及解痉平喘药品进行治疗。5天前咳痰、气喘加重，喘息动则尤甚，医院就诊，收住入院。顷诊：咳嗽咳痰，痰色白质黏、难以咯出，喘促气短、动则尤甚，胸部膨满，腹部膨隆，头胀痛晕呈夜间加重，怕热易汗，体型偏胖，面色暗红，舌暗红、苔白腻，脉沉细数。
中医诊断为肺胀病。处方：射干15克，炙麻*12克，桂枝9克，苦杏仁9克，甘草12克，炒白芍15克，厚朴12克，五味子9克，白前9克，*芩12克，鱼腥草30克，金银花30克，坎炁2条，紫石英15克，14剂。要求自行煎药，每日1剂，日服2次，每次毫升。
年11月2日门诊复诊：服药后，咳嗽咳痰减轻，气促有所缓解，白痰易咳出、质尚偏黏，头胀痛晕不再，舌暗红、苔薄腻，脉沉细。原方加减续服2周以资巩固。
蒋健教授处方虽区区14味药，但不难看出其包含了麻*汤、三拗汤、桂枝汤类（含桂枝加芍药汤、芍药甘草汤）、桂枝加厚朴杏子汤、大青龙汤、射干麻*汤等经典名方或其内涵在内。
麻*汤、三拗汤、桂枝加厚朴杏子汤、射干麻*汤合白前，肃降肺气，宣肺化痰，降逆平喘。因患者咳并不甚，故舍射干麻*汤中止咳药紫菀、款冬花而取射干以助麻*平喘。本例虽无发热，然宿痰胶结日久、质黏难以排出，必蕴内热，故去大青龙汤中石膏，而代之以*芩、鱼腥草、金银花清热解*，散结消痰。慢性阻塞性肺疾病常伴肺部炎症，热*内蕴亦是肺胀常见病机。
喘息气促是肺胀主症之一，与支气管痉挛造成肺气壅滞、气道不畅有关。根据蒋健教授经验，芍药甘草汤（桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤类方均含芍药甘草汤）缓解支气管平滑肌痉挛有效，有助于配合麻*、射干平喘。
反复感邪而诱发肺胀发作是本病临床特征，故取桂枝汤调和营卫，固表以防外邪侵犯，有利于去除发病诱因，治已病与治未病兼顾。
本患者病程较长，在发作时标实为主，但已见本虚之端倪，表现为喘促气短动则尤甚，提示有肺肾气虚、肾不纳气之兆，故用紫石英温肺下气，此药适合于肺虚咳喘；再用坎炁补肾纳气、平喘、敛汗。如此则兼顾本虚标实。蒋健教授在查房时说，对于肺肾俱虚、肾不纳气的喘嗽，用紫河车粉口服以补益肺肾、纳气平喘，效果将会更加显著。但由于本院紫河车缺货，姑以坎炁代之。
综合以上，本案本虚标实、上实下虚而以实为主。以麻*、桂枝、射干肃肺降逆平喘外，以五味子、紫石英、坎炁兼顾补益肺肾、纳气平喘。痰色白、苔白腻、脉沉细，性质属寒；痰黏、头胀痛晕夜间加重、怕热易汗、舌暗红、脉偏数，性质属热，寒热错杂。故以麻*、桂枝温散药外，还用*芩、鱼腥草、金银花等寒凉药以寒温并用。全方偏温散发汗解表，故以五味子、白芍药敛阴固表止汗。组方治疗体现了标本兼顾，肺肾兼顾，寒热兼顾，宣肃兼顾，虚实兼顾。尽管治则体现了诸多兼顾，但蒋健教授处方用药简洁而并不繁杂。例如，对本案头胀痛晕未予兼顾，因《丹溪心法》谓“头痛多主于痰，痛甚者火多”，方中既含清热化痰药物，痰热去则头胀痛晕当自止。再如，方中五味子可一药三用：敛肺平喘、滋补肾阴、收敛止汗。由此可见，用药简洁要在准确把握病机和熟谙药性之上。
本案属于中重度慢性阻塞性肺疾病，难以彻底治愈，中医及中西医结合治疗的目的在于减少发作、减轻症状、改善预后。事实上，患者服药2周后，症情得到缓解，生活质量得到提高。
（整理：傅慧婷，上海中医院传统医学科副主任医师，上海中医药大学杏林传承人才项目成员；孙玄厹，上海中医院副主任医师，上海市名中医工作室、岐*学者工作室师承学员）
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